张智龙 吉学群 薛莉 于颂华

主题词：补肾活血法/针灸治疗

张大宁教授行医四十载，学术建树颇多，尤其是在肾病的研究方面形成了自己的学术风格和治疗体系。我们在耳薰目染中，对张大宁教授的补肾活血法有了一定理解，并运用于针灸临床中，获益匪浅，现仅将在糖尿病肾病（DN）治疗中应用之体会介绍如下。

肾虚血瘀为糖肾之本

DN源于糖尿病，而糖尿病的发生源于脾胃功能失常。即脾失健运是肥胖之人易患糖尿病的主要因素。脾为后天之本，气血生化之源，人赖之而生存。今脾胃受损，升降失常，气血津液生化乏源，则脾不散精上输于肺，肺无以输布；脾不能为胃行其津液，则燥热内盛；脾气不升而下陷，则水谷精微下流膀胱，出现口渴多饮，消瘦乏力，四肢倦怠，消谷善饥，尿多而甘等证状。久治不愈，则肾损害随之出现。脾气亏虚，则不能升清降浊，清浊不分，浊留清流；肾为先天之本，肾通过所藏之元阴元阳影响其他脏腑，从而间接作用于气血，故《难经》曰：“肾者，原气之所系也。”肾气亏虚，则精气渐衰，气不化津，则清从浊化。气虚则津停血阻，阴虚则灼津熬血，势必产生“因虚至瘀”。正如《医林改错》曰：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而为瘀。”说明肾虚导致血瘀的病理变化。由于肾虚血瘀，而致机体气机不利，代谢失调，痰浊湿毒等代谢产物不能及时排出体外，而发生一系列病理变化，导致肾病的发生和发展。所以说肾虚血瘀为DN产生之根本。

浊毒内蕴为糖肾之标

浊毒、痰湿既为糖肾之标，又为肾虚血瘀所致之病理产物。肾虚必导致血瘀及浊毒内蕴，血瘀及浊毒又加重肾虚。现代医学所阐述的DN的主要特征：高脂血症、蛋白尿、血肌酐、尿素氮升高等当属中医“痰湿”、“浊毒”、“血瘀”范畴。祖国医学虽无血脂这一概念，但对人体脂、膏早有详细的论述。认为“五谷之津液，和合而为膏者，内渗于骨空，补益脑髓，而下流于阴股。”“膏，脂膏也。津液和合而为膏，以填补于骨空之中，则为脑为髓，为精为血。”可见脂、膏是人体的基本组成部分，由水谷所化生，并随津液敷布周身。其正常生理有赖于肾之气化、脾之运化、肝之疏泄、肺之宣发的作用。我们认为高脂血症虽涉及多个脏腑，但病变主脏在肾，肾主津液，对津液的存储、分布、利用及津液、精、血之间的转化起主导作用。肾阳虚不能温养脾土，脾阳不足则水谷不化精微，生痰生湿，侵犯营血；肾阴虚则虚火灼津或因水不涵木，致肝失疏泄，木不疏土，则痰湿困遏脾运，变生脂浊，壅塞脉道，血滞成瘀，脂浊发生之根本在于肾虚。蛋白亦属“脂、膏”之列，而大量蛋白尿的形成，则源于脾肾两虚，清气不升，反而下陷，下流膀胱，使大量精微物质不断流失，肾失所养。肾虚血瘀，血行无力，则浊毒之邪蕴结于体内。正虚邪实，加重肾虚的进程。

补肾活血治其本 分利浊毒治其标

DN一旦形成和发展，则临床症情复杂，治疗应分清虚实缓急，标本兼治，我们以补肾活血、分利浊毒为大法，临床选用中脘、足三里、血海、地机、天枢、支沟、太溪、白环俞、肾俞、膏肓俞、阴陵泉、中极等穴治疗本病，取得了一定的疗效。方中：太溪为肾经之输穴，与肾俞相配可养先天、益肾气，治其本。血海为足太阴脾经之腧穴，为脾血归聚之海，有导血归海之效。能扶脾统血，活血祛瘀,乃治疗血症之要穴。地机为脾经之郗穴，郗即孔隙之义，为气血汇聚之处，乃活血养血之要穴。二穴相配可化血中之瘀滞而通络。足三里为胃经之合穴，胃气之大会，补之则能益脾胃，补脏腑之虚损，升阳举陷；泻之则能升清阳，降浊阴，引胃气下行，助胃气水谷之运化；阴陵泉为脾经之合穴，能健脾升阳，运中焦，化湿滞，而开通水道；中脘为胃经之幕穴，六腑之所会，胃经之精气所汇聚之处，有健脾胃，助运化，调升降之功。与足三里、阴陵泉相配以调理脾胃。脾胃为后天治本，气血生化之源。由于DN患者先天之肾气已衰，唯赖后天之脾土以调养，尚可力挽，调理脾胃一方面可健脾益气养血，扶其正元不足，补后天以养先天；另一方面则除湿降浊，泄其邪之有余，使邪有出路，不致为患。支沟属手少阳三焦经，为三焦经气所行之“经”穴，功善调理诸气。气为血之帅，气行则血行，血行则瘀自除。天枢为手阳明大肠经幕穴，泻之可荡涤肠胃之秽浊，使邪毒由大便而去。与支沟相配可理气通腑降浊。白环俞、膏肓为降浊之要穴，中极为足太阳膀胱经之幕穴，能助膀胱之气化，通利小便，洁净腑，引邪而出。以上腧穴相互配合，以太溪、肾俞、血海、地机补肾活血治其本，而单施补益之法有闭门留寇之嫌，对于浊毒痰湿当分利之，取天枢、支沟、白环俞、膏肓、中极等穴使毒由大便而出，湿由小便而去，引邪外出，从而达到扶正祛邪的目的。

在以补肾活血针法治疗DN的过程中，我们还体会到在补肾活血的同时应不忘调理脾胃，一方面先天之精需靠后天之精的不断充养，另一方面DN患者多脾胃虚弱，如配合调理脾胃、和中降浊，恢复其升清降浊功能，不仅能消除消化道症状，还能促进毒素排泄而不伤正气。