糖尿病足的预防

糖尿病足(diabetic foot ,DF) 是糖尿病严重慢性并发症之一,且是非创伤性截肢的主要原因,据报道,糖尿病足溃疡及坏疽约占全球1.5亿糖尿病患者的15%，因糖尿病足截肢患者是非糖尿病患者的15-46倍。每年全世界有超过100万糖尿病足患者需要截肢，专家预测,到2010 年,我国的糖尿病(DM) 患者将达到6000万。DF患者数达到糖尿病患者的49.5% ,截肢者占了非外伤性下肢截肢患者的50%。且一旦一侧肢体施行截肢,有50%患者另一侧肢体5年内也不得不截肢。因此DF的预防重于治疗,且早期预防确实有效。

一、糖尿病足病的危险因素

糖尿病足病高危人群包括存在周围神经病变和周围血管病变的患者;有足部溃疡史者;足部畸形,如爪形趾、夏科氏足;胼胝形成;失明或视力下降;肾脏病变(尤其是慢性肾功能衰竭) ;老年(尤其指独身者) ;难以独立触及足部者; 缺乏糖尿病的相关知识者; Semmes -Weinstein 单尼龙丝(SWM) 测定结果阳性者。

二、早期临床表现

1、皮肤表现；皮肤营养不良、干燥、无汗、变脆而无弹性、皮温下降、皮色变暗、毛发脱落、部分病人自发性起水泡、逐渐糜烂、溃破、坏疽。

2 、肌肉：萎缩。屈伸肌失去正常的牵引、张力平衡。

3 、骨骼：可致趾间关节弯曲形成弓形足、槌状趾、鸡爪趾等足的畸型。并可引起韧带断裂、多发性骨折,形成夏科氏关节。骨质疏松,易发生病理性骨折。

4 、神经病变：手足麻木刺痛,烧灼痛或感觉丧失,休息痛、夜间痛。

5 、血管：足背动脉搏动减弱或消失,间歇性跛行等。

6 、糖尿病足坏疽

湿性坏疽:最常见,多发生在肢端动、静脉同时受阻,皮肤肿胀、溃烂、有脓性分泌物、疼痛。

干性坏疽:多发生在肢端动脉及小动脉粥样硬化,血管狭窄或动脉血栓形成、皮肤变黑、干枯、疼痛消失。

混合性坏疽:同一足的不同部位呈现干性或湿性坏疽,一般病情较重、坏疽面积较大。

三、糖尿病足病变的分级

DF 的经典分级方法为Wagner 分级法,共分6个级别:0 级有发生足溃疡因素,目前无溃疡;1 级表面有溃疡、临床上无感染;2 级较深的溃疡、常合并软组织炎、无脓肿或骨的感染;3 级深度感染,伴有骨组织病变或脓肿;4 级局限性坏疽(趾、足跟或前足背) ;5 级全足坏疽。

四、检测方法

1 　糖尿病神经病变检查

(1) 生物震感阈测量仪；

(2) 单丝法。

2 　糖尿病血管病变检查

⑴应用多普勒测踝肱指数判断缺血程度；

⑵彩色多普勒；

⑶磁共振血管造影：提供下肢动脉的解剖图像、血流速度和方向等血流动力学指标，反复检查，较精确；

⑷螺旋CT血管造影：操作简单、安全、无创、分辨率高，部分替代传统的血管造影，为无创性血管造影的主要手段之一；

⑸血管造影：仍然是诊断的金指标，可提供精确的解剖图像， 为手术、介入提供依据。

⑹经皮的氧分压( TcPO2 ) 测定可能是下肢缺血性病变的重要临床指征。

五、治疗

1、糖尿病足的基础治疗

(1) 合理的膳食结构:膳食结构要合理;饮食结构调整,总量要控制;进食充足的蔬菜和低糖水果;保持患者大便畅通; (2) 戒烟戒酒,可以减少动脉硬化的发生,减少缺血的发生,减少糖尿病足的发生。

2、糖尿病足的一般治疗

严格控制血糖、血脂和血压,如果饮食控制和服降糖药能达到满意的效果,就不一定用胰岛素治疗,尽可能使血糖接近或达到正常,如效果不佳,可静脉使用胰岛素。积极纠正低蛋白症、水肿等不利因素。(2) 支持对症治疗:糖尿病足溃疡患者最好的治疗是卧床休息,包括限制活动,减少体重负荷,抬高患肢,以利于下肢血流回流。若不能卧床休息,患者需要选择合适的鞋具。合适的鞋具是减少外伤溃疡和截肢的主要因素,其关键作用已得到广泛承认。矫形鞋按照功能分为以下3 类:第一,增高鞋,用于下肢缩短畸形患者,缩短< 2. 5cm 只需要加高鞋跟, ≥2. 5cm 且< 14cm 需要加高鞋跟和鞋底, ≥14cm 需要增高假足; (3) 合理护理,加强患者对此病的认识。

3、改善循环 缺血与周围血管病变是糖尿病足病的重要病理基础，因而恢复足部的循环是贯穿治疗糖尿病足的重要环节。

4、营养神经和抗氧化治疗:大量研究证实,糖尿病患者体内存在氧化应激增强,而氧化应激可能通过微血管损害影响神经微循环。α - 硫辛酸(商品名奥力宝) 是保护β细胞,治疗神经病变等并发症的多功能强效氧化应激抑制剂。此外,还可大剂量使用维生素C、维生素B1 ,维生素B12 (弥可保、甲钴铵) 和维生素E 营养神经,促进损伤神经的修复。

5、积极控制感染 感染是糖尿病足的主要威胁， 因此，强力抗感染是阻止病情发展的关键措施。通常治疗初期，在未知病原菌的情况下，应选择广谱抗菌药物，常用头孢类、喹诺酮类等联合用药，对于危及肢体的感染，可选择泰能。明确病原菌后，应根据药敏结果，调整抗菌药物。

6、糖尿病足病溃疡创面的局部处理

7、皮肤替代物与皮肤移植